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    例）9871234(ハイフン無し)　
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    都道府県
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    セイ

    メイ

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    例）9871234(ハイフン無し)　
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    市区町村
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    番地以下
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    電話番号
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    例）08012345678(ハイフン無し)

    メールアドレス
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    例）xxxx@info.com

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    口座情報

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    金融機関名
    任意
    支店名
    任意
    口座種別
    任意
    口座番号
    任意
    口座名義(カタカナ)
    任意
    みんためを知ったきっかけ

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